ЗАЯВЛЕНИЕ НА УСТАНОВКУ ОБЪЕКТА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ И ИНФОРМАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА СЕРПУХОВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                                 ┌──────────────────┐
                     Заполняется Заявителем                      │                  │
                                                                 │                  │
                                  ┌─────────────────────────────┐│                  │
Наименование предприятия          │                             ││                  │
(с указанием форм собственности)  └─────────────────────────────┘│                  │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐│                  │
│                                                               ││                  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘│                  │

ИНН         ┌─────────────┐  КПП          ┌─────────────────────┐│                  │
организации │             │  организации  │                     ││                  │
            └─────────────┘               └─────────────────────┘│                  │

            ┌─────────────┐               ┌─────────────────────┐└──────────────────┘

                  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Адрес юридический │                                                                 │
                  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Адрес почтовый    │                                                                 │
                  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Вид деятельности  │                                                                 │
                  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

        ┌────────────────────┐      ┌──────────────┐       ┌────────────────────────┐
Телефон │                    │ факс │              │ e-mail│                        │
        └────────────────────┘      └──────────────┘       └────────────────────────┘

                    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
Ф.И.О. руководителя │                                                               │
                    └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

                              ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
Реквизиты банка: наименование │                                                     │
                              └─────────────────────────────────────────────────────┘

           ┌──────────────────────┐                ┌────────────────────────────────┐
ИНН банка  │                      │ расчетный счет │                                │
           └──────────────────────┘                └────────────────────────────────┘

    ┌─────────────────────────────────────┐      ┌────────┐             ┌───────────┐
К/С │                                     │ БИК  │        │ город банка │           │
    └─────────────────────────────────────┘      └────────┘             └───────────┘

Сведения о конструкции

           ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Адрес      │                                                                        │
установки  └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐
│           Типовые конструкции            │
├──────────────────────────────────────┬───┤
│Брандмауэр (настенное панно)          │   │
├──────────────────────────────────────┼───┤
│Кронштейн на опорах уличного освещения│   │
├──────────────────────────────────────┼───┤     ┌──────────────────────┬───────────┐
│Кронштейн на собственной опоре        │   │     │Не применяется        │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │                      │           │
│Кронштейн на здании                   │   │     │                      │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     ├──────────────────────┼───────────┤
│Транспарант                           │   │     │Без подсвета          │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │                      │           │
│Вывеска                               │   │     │                      │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     ├──────────────────────┼───────────┤
│Штендер                               │   │     │Внешний подсвет       │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │                      │           │
│Крышная установка                     │   │     ├──────────────────────┼───────────┤
├──────────────────────────────────────┼───┤     │Внутренний подсвет    │           │
│Проекционные рекламные установки      │   │     │                      │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     ├──────────────────────┼───────────┤
│Рекламные маркизы                     │   │     │Технологически сложная│           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │конструкция           │           │
│Наземное панно                        │   │     │                      │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │                      │           │
│Объемно-пространственный объект       │   │     ├──────────────────────┼───────────┤
│(отдельно стоящий)                    │   │     │Электронное табло     │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │                      │           │
│Реклама на флагах и других мягких     │   │     │                      │           │
│полотнищах                            │   │     ├──────────────────────┼───────────┤
├──────────────────────────────────────┼───┤     │Роллер                │           │
│Рекламные стелы, пилоны, модульные    │   │     │                      │           │
│конструкции                           │   │     │                      │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     ├──────────────────────┼───────────┤
│Реклама на временных строительных     │   │     │Призмавижн            │           │
│ограждениях                           │   │     │                      │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │                      │           │
│Реклама на подъемных воздушных шарах, │   │     ├──────────────────────┼───────────┤
│аэоростатах, дирижаблях               │   │     │Автоматически сменная │           │
├──────────────────────────────────────┼───┤     │экспозиция            │           │
│Прочие (нетиповые) виды СНРИ          │   │     │                      │           │
│(вписывается рекламораспространителем)│   │     │                      │           │
└──────────────────────────────────────┴───┘     ├──────────────────────┴───────────┤

                          ┌──────────┐           │       Размеры конструкции        │
 Количество сторон        │          │           ├──────────────────────────────────┤
                          └──────────┘           │                      ┌───────────┤

                          ┌──────────┐           │Высота (см)           │           │
 Количество элементов     │          │           │                      └───────────┤
                          └──────────┘           │                                  │

                          ┌────────────────┐     │                      ┌───────────┤
 Территориальная привязка │                │     │Ширина (см)           │           │
                          └────────────────┘     │                      └───────────┤

                      ┌───────────┤
                                                 │Площадь (кв. м)       │           │
 Представитель организации                       └──────────────────────┴───────────┘

          ┌───────────────────────┐           ┌─────────────────────────────────────┐
 Телефоны │                       │ Ф.И.О.    │                                     │
          └───────────────────────┘ полностью └─────────────────────────────────────┘

М.П. Подпись

                     ┌──────────────────────┐  ┌───────────────────────┐
                     │                      │  │                       │
                     └──────────────────────┘  └───────────────────────┘

Заполняется сотрудником Уполномоченного органа

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Отметка об оплате государственной пошлины:                                         │
│    Название документа _________________ N документа __________ от _____________   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┤
│                                                                           │       │
├───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│       │                                                                   │       │
└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

Специалист Уполномоченного органа: От Заявителя:
____________________________________ __________________

                   ┌────────────────┐
Служебные отметки: │                │
                   └────────────────┘

                   ┌────────────────┐
N рекламного места │                │
                   └────────────────┘

┌─────────────────┬───────┐                             ┌─────────────────────────┐
│СОГЛАСОВАНИЯ:    │       │                             │                         │
├────────┬────────┼───────┤                             ├─────────────────────────┤
│УАиС    │        │       │                             │Серпуховская электросеть │
├────────┼────────┼───────┤                             ├─────────────────┬───────┤
│ГИБДД   │        │       │                             │Заместитель главы│       │
├────────┴────────┼───────┤                             │города Серпухова ├───────┤
│КУИ              │       │                             │                 │       │
├────────┬────────┼───────┤                             │                 │       │
│КуЖКХ   │        │       │                             ├─────────────────┼───────┤
├────────┴────────┼───────┤                             │                 │       │
│Серпуховмежрайгаз│       │                             ├─────────────────┼───────┤
├─────────────────┼───────┤                             │                 │       │
│Серпуховская     │       │                             ├─────────────────┼───────┤
│теплосеть        │       │                             │                 │       │
├─────────────────┼───────┤                             ├─────────────────┼───────┤
│Водоканал-Сервис │       │                             │                 │       │
├─────────────────┼───────┤                             ├─────────────────┼───────┤
│Центртелеком     │       │                             │                 │       │
└─────────────────┴───────┘                             └─────────────────┴───────┘

__________________________________________________________________
Служебные отметки:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение:

__________________________________________________________________